ДТЗ и беременность


тиреотоксикози беременностьНеконтролируемый тиреотоксикоз во время беременности связан с различными осложнениями, в их числе: выкидыш, гипертония, вызванная беременностью, преждевременные роды, низкий вес новорожденного, внутриутробная задержка роста, мертворождение, тиреотоксический криз и материнская застойная сердечная недостаточность.
Таким образом, правильная диагностика и лечение ДТЗ и тиреотоксикоза во время беременности имеет важное значение.

По данным 2011 «Руководства Американской ассоциации щитовидной железы для диагностики и управления заболеваний щитовидной железы во время беременности и после родов, « женщины, которые имеют болезни Грейвса (ДТЗ) должны зачинать только после того как они достигнут эутиреоидного состояния — будут иметь нормальные уровни щитовидной железы. Руководство настоятельно рекомендует контрацепцию, пока это состояние не будет достигнуто.

В частности, руководящие принципы рекомендуют, чтобы пациенты с болезнью Грейвса (ДТЗ) до беременности получили терапию хирургией, или радиоактивным йодом (RAI), или антитиреоидными препаратами.

Руководство рекомендует операцию для женщин, которые имеют высокий уровень антител к рецептору ТТГ (TRAb) и кто планирует забеременеть в течение двух лет. Смысл заключается в том, что уровень TRAb имеет тенденцию к росту после RAI и остается повышенным.

Если выполняется RAI, то тест на беременность должен быть сделан за 48 часов до введения RAI.

После операции или RAI, Руководящие принципы рекомендуют подождать год до беременности, это позволит женщине подобрать адекватную дозу левотироксина, с целевым уровнем ТТГ между 0,3 и 2,5.

Для антитиреоидных препаратов: женщины должны быть проинформированы о рисках, связанных с пропилтиоурацилом (ПТУ) и метимазолом (мерказолилом/тирозолом), и если эти препараты используются, ПТУ должен использоваться в первом триместре беременности. Метимазол (мерказолил/тирозол) представляет риск для плода, если его использовать в первом триместре. Руководящие принципы также рекомендуют прекращение ПТУ после первого триместра и переход на метимазол (мерказолил/тирозол), чтобы уменьшить риск заболеваний печени, связанный с ПТУ.

Лечение ДТЗ во время беременности.

Первичное лечение тиреотоксикоза во время беременности — антитиреоидные препараты, однако, от 3% до 5% пациентов, имеют связанные с лекарствами побочные эффекты, такие как аллергические реакции и сыпь.

Поскольку все антитиреоидные препараты проникают через плаценту, это особенно важно — следовать рецепту и инструкциям до последней буквы.

В частности, основной проблемой является способность метимазола вызывать врожденные пороки развития — эти осложнения не связаны с использованием ПТУ. Однако ПТУ несет риск токсичности печени, и поэтому Руководящие принципы рекомендуют использовать ПТУ в первом триместре, а потом пациенты должны перейти на метимазол.

Бета-блокаторы, как правило, не рекомендуются во время беременности, так как они связаны с внутриутробной задержкой роста, низкой частотой сердечных сокращений плода, и гипогликемией у новорожденных.

Антитиреоидные препараты во время беременности.

Руководство рекомендует женщинам принимающих антитиреоидные препараты во время беременности делать регулярно мониторинг свободного Т4 и ТТГ, так, чтобы свободный Т4 оставался на или чуть выше верхней границы нормы, принимая низкие дозы антитиреоидных препаратов. Т4, ТТГ следует измерять каждые две-четыре недели в начале лечения и каждые четыре-шесть недель после достижения целевого уровня крови. Повышенная функция щитовидной железы часто нормализуется во время беременности и антитиреоидные препараты могут быть, в конечном итоге, отменены в третьем триместре, по статистике — у 20% — 30% пациентов.
Руководство рекомендует женщинам с высоким уровнем антител к рецептору ТТГ (TRAb) продолжать антитиреоидное медикаментозное лечение вплоть до родов.

Тиреоидэктомия во время беременности при болезни Грейвса (ДТЗ)

В исключительных случаях, если женщина имеет аллергию на антитиреоидные препараты, или необходимы высокие дозы для контролирования тиреотоксикоза, Руководящие принципы указывают, что должна быть рассмотрена тиреоидэктомия. Если операция на щитовидную железу — известная как тиреоидэктомия — необходима, то оптимальное время — второй триместр беременности.
Во время операции, следует измерять уровень TRAb для оценки потенциального риска гипертиреоза у плода.

Риск для плода у беременных женщин с активным ДТЗ и тиреотоксикозом.

Есть ряд рисков для плода у женщин с активной формой ДТЗ и тиреотоксикоза, в том числе:

  • тиреотоксикоз/гипертиреоз плода;
  • неонатальный (врождённый) тиреотоксикоз/гипертиреоз;
  • гипотиреоз плода;
  • неонатальный (врождённый) гипотиреоз;
  • центральный (гипоталамо-гипофизарный) гипотиреоз.
Факторы, которые могут повлиять на риск для плода включают в себя:
  • плохой контроль тиреотоксикоза во время беременности, что может вызвать временный центральный тиреотоксикоз у плода;
  • высокие дозы антитиреоидных препаратов, которые могут вызвать гипотиреоз плода и новорожденного;
  • высокие уровни  TRAb между 22 и 26 неделями беременности могут вызвать гипертиреоз  плода или новорожденного.

Согласно Руководящим принципам, более 95% женщин с болезнью Грейвса имеют TRAb, даже после абляционной терапии, и TRAb должен контролироваться у беременных женщин:

  • с активным тиреотоксикозом;
  • которые ранее получали лечение RAI;
  • с историей рождения младенца с тиреотоксикозом;
  • а также те, которые имели тиреоидэктомию во время беременности, для лечения ДТЗ.

Тиреотоксикоз плода и новорожденного происходит в диапазоне от 1% до 5% от всех беременных женщин с активной или прошлой истории ДТЗ, и связано с рядом осложнений.
У беременной женщины, которая имеет активную или прошлую истории болезни Грейвса/ДТЗ, TRAb должен измеряться от 20 до 24 недели беременности. Согласно Руководящим принципам, значение, которое более чем в три раза выше верхней границы нормы считают маркером для наблюдения за плодом, в идеале с участием хорошего эндокринолога.
При последующем наблюдение, должен быть сделан ультразвук для контроля за развитием плода.

Комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *