Орбитальная декомпрессия, проводимая пациентам с экзофтальмом, делается для того чтобы увеличить объем доступного пространства для содержимого орбиты, тем самым уменьшая давление на содержимое орбиты и снижая степень экзофтальма. Операция проводится путем удаления части стенки(ок) глазницы, и у некоторых пациентов, дополнительным удалением части орбитальной жировой ткани. В зависимости от степени экзофтальма, операция может включать удаление части одной, двух или трех орбитальных стенок.
В случае прогрессирующей нейропатии зрительного нерва, не поддающейся медикаментозному лечению выполняется экстренное хирургическое вмешательство. Во всех остальных ситуациях корригирующие хирургические вмешательства откладываются до ликвидации активности процесса. При хирургическом восстановлении больных с давней офтальмопатией, декомпрессия выполняется для уменьшения экзофтальма.
Глаз, окружающие его мышцы, нервы и жировая ткань лежат в костной глазнице (орбите) черепа. Слово “орбита” может относиться к полости черепа, или оно также может использоваться, подразумевая ее содержимое. У взрослого человека объем орбиты составляет 30 мл, из которых глаз занимает 6,5 мл.
Над ней расположены лобные пазухи и мозг, и ниже, верхнечелюстные пазухи, заполненные воздухом. В середине, между двумя орбитами, находятся пазухи решетчатой кости и носовая полость. Структуры, которые входят в орбиту со стороны мозга делают это через различные отверстия в костях позади глаза.
Таким образом, мягкие ткани орбиты лежат в защищенном, но относительно ограниченном пространстве и расширения этих тканей, например, расширение мышц при эндокринной офтальмопатии, может привести к «выпячиванию» глаз (экзофтальму) и иногда к потери зрения из-за сдавления зрительного нерва в вершине орбиты.
Чтобы было попонятней, еще немного анатомии.
Орбита, которая защищает, поддерживает и максимизирует функцию глаза, имеет форму четырехугольной пирамиды. Семь костей соединяются, чтобы сформировать орбитальную структуру, как показано на рисунке ниже.
Это изображение правой орбиты; показаны 7 костей, которые составляют ее структуру.
…
На протяжении многих лет орбитальная декомпрессия была “скорой помощью” в лечении офтальмопатии Грейвса/эндокринной офтальмопатии. Первоначально, орбитальная декомпрессия проводилась при сжатии зрительного нерва и серьезного экзофтальма с кератопатией. Эволюция хирургических методов с меньшими побочными эффектами, и растущий спрос пациентов к косметическому восстановлению, привел к использованию орбитальной декомпрессии при уродующем экзофтальме.
На сегодняшний день показания к орбитальной декомпрессии включают в себя:
- Компрессионная оптическая нейропатия (сдавление зрительного нерва)
- Кератопатия вследствие лагофтальма (патология (язвы) роговицы из-за неполного смыкания век)
- Спонтанный пролапс (выпадение) глазного яблока
- Дискомфорт из-за орбитального давления / боли
- Уродующий экзофтальм (как метод эстетического лечения)
Восстановительная хирургическая операция для уменьшения экзофтальма или уменьшения ретробульбарного давления рассматривается после того, как офтальмологические результаты были стабильными, по крайней мере, 3-6 месяцев.
Орбитальная декомпрессия включает в себя удаление частей стенок из глазницы, чтобы открыть одну или несколько пазух и таким образом освободить пространство для опухшей ткани и позволить глазу вернуться обратно в нормальное положение, а также снять сжатие зрительного нерва.
Выше КТ после орбитальной декомпрессии. Обратите внимание как мышца наклонилась внутрь,в область пазухи, после того как стенка была удалена.
Вообще орбитальную декомпрессию можно разделить на три вида:
- Удаление кости из одной или нескольких стенок орбиты
- Удаление орбитальной клетчатки
- Комбинированное удаление кости и орбитальной клетчатки.
Показаний для удаления орбитальной клетчатки не много. Большинство орбитальных декомпрессий включают в себя удаление кости и иногда орбитальную клетчатку.
Впервые операцию по удалению наружной стенки орбиты провел Доллингер еще в далеком 1911 году. С этого началась история орбитальной декомпрессии.
В течение прошлого столетия были определены четыре орбитальные стенки, которые можно выборочно удалить при орбитальной декомпрессии. И соответственно возникли четыре вида. Они состоят из:
- Удаление латеральной (наружной, боковой) стенки
- Удаление верхней стенки (трансфронтальная декомпрессия)
- Удаление медиальной (внутренней) стенки
- Удаление нижней стенки
Комбинированный подход, описанный Walsh и Ogura в 1957 году, включаk в себя декомпрессию внутренней и нижней орбитальных стенок, позволяющую избежать внешних разрезов. Этот подход получил широкое признание и использовался многими хирургами до начала 1980-х.
Однако большое число послеоперационной диплопии и гипестезии подглазничной области (пониженной чувствительности), и даже боли, были весомыми осложнениями, которые требовали поиска альтернативных подходов.
Трансназальный эндоскопический доступ, направленный на медиальную стенку глазницы, впервые был применен Kennedy в 1990 году, а затем Michel в 2001году.
За последнее время описаны многочисленные вариации доступов к глазнице, и они удобно дифференцированы с точки зрения доступа — например, транскарункулярный (через угол глаза), трансконъюнктивальный (разрез на коньюктиве), или корональный разрез (от уха до уха) и т.д. и т.д.
Вообще в наше время предложено такое огромное количество различных разрезов, и кожных и конъюнктивальных, для операций на орбите, что в ней, наверно, не осталось недоступных зон.
Итак. Сегодня костная декомпрессия может включать одну или несколько стенок орбиты, в зависимости от тяжести экзофтальма. Техника хирургии варьируется во всем мире, главным образом в зависимости от клинической картины пациента, а также от личных пристрастий или навыков хирурга.
Большинству людей требуется декомпрессия одной, двух стенок, реже (примерно 20% случаев) трех. Декомпрессия 4 стенок орбиты выполняется очень редко.
На рисунке ниже вы можете увидеть какие стенки удаляют при орбитальной декомпрессии.(левая глазница; нажмите для увеличения)
И как я уже писала, совсем недавно орбитальная декомпрессия стала выполняться с помощью эндоскопа. И в настоящее время все большее число хирургов отдают предпочтение операции, называемой – эндоназальная эндоскопическая декомпрессия орбиты трансэтмоидальным доступом (через нос).